Додаток 1 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт

ЗАЯВА
про видачу ліцензії на проведення робіт
із землеустрою, землеоціночних робіт

Заявник ___________________________________________________________
(повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; (прізвище, ім'я та по батькові,  паспортні дані (серія, номер паспорта,  ким і коли виданий) - для фізичної особи)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________,
(місцезнаходження (місце проживання) суб'єкта  господарювання)
 ___________   __________    _________________________________________,
   (телефон)           (факс)                           (адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма _________________________________________,

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ
(ідентифікаційний номер згідно з ДРФО) _________________________________,

банківські реквізити __________________________________________________ 
                                       (поточний рахунок, МФО, найменування відділу банку)

прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із _________________________________________
         (землеустрою, землеоціночних робіт)

Відомості    про   філії,   інші   відокремлені   підрозділи,   що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

№ з/п

Найменування

Місцезнаходження

Телефон, Факс

Заявник  
____________________________                    ____________                                               ________________________
 (посада особи, яка склала заяву)                           (підпис)                                                             (ініціали, прізвище)

«_____» ___________ 20__ р.
М.П

Завантажити бланк

<< Назад