Додаток 1 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
ЗАЯВА про видачу ліцензії на проведення робіт із землеустрою, землеоціночних робіт
Заявник ___________________________________________________________ (повне найменування суб'єкта господарювання - для юридичної особи; (прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані (серія, номер паспорта, ким і коли виданий) - для фізичної особи) __________________________________________________________________ (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта господарювання) __________________________________________________________________, (місцезнаходження (місце проживання) суб'єкта господарювання) ___________ __________ _________________________________________, (телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма _________________________________________,
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер згідно з ДРФО) _________________________________,
банківські реквізити __________________________________________________ (поточний рахунок, МФО, найменування відділу банку)
прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності щодо проведення робіт із _________________________________________ (землеустрою, землеоціночних робіт)
Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
№ з/п
Найменування
Місцезнаходження
Телефон, Факс
Заявник ____________________________ ____________ ________________________ (посада особи, яка склала заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)